Новости

Лихорадка Ку: клинические проявления, методы диагностики, профилактика. ИФА-тест для диагностики лихорадки Ку, разработанный НИИ Пастера Роспотребнадзора

Эпидемиология
Лихорадка Ку – опасное инфекционное заболевание, широко распространенное не только в России, но и во многих странах мира.
По данным ВОЗ, регистрация лихорадки Ку в последние годы осуществляется повсеместно. Самая крупная вспышка лихорадки Ку была зарегистрирована в Нидерландах (2007-2010гг.), в то время заболело более 4000 человек. В США ежегодно регистрируется около 200 случаев заболевания с тенденцией к постоянному увеличению их числа. Похожая ситуация отмечается в Болгарии, Франции и Германии. В странах Западной Европы опасение вызывает рост числа заболевших коксиеллезом с хроническим течением инфекции. Во многих странах мира регистрируются спорадические завозные случаи, которые обусловлены как заражением людей во время пребывания на неблагополучных по данной инфекции территориях, так и заражением от импортируемых инфицированных животных или материалов животного происхождения (шерсть, фураж, солома и др.).
По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году», заболеваемость лихорадкой Ку не имела тенденции к снижению вплоть до 2019 года. Однако в 2020 г. зарегистрировано низкое число заболевших – 8 случаев в Ставропольском крае (в 2019 г. – 286 случаев). Вероятной причиной уменьшения показателей заболеваемости в 2020 г. могло стать сокращение объемов специфических лабораторных исследований. Вместе с тем в 2020 г. в 16 субъектах избирательные исследования на маркеры Q-лихорадки проводились, в 10 регионах были определены антитела/антиген к возбудителю Сoxiella burnetii. Больше всего серопозитивных пациентов с подозрением на коксиеллез выявлено в Воронежской, Курганской, Ленинградской, Вологодской и Волгоградской областях.
Также, в информационном письме «Лихорадка Ку: эколого-эпидемиологические аспекты» ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора под редакцией Н.В. Рудакова, С.Ю. Зеликмана, С.Н. Шпынова, отмечено, что за последние 20 лет (2000–2019 гг.) случаи этой инфекции наблюдались преимущественно в Южном федеральном округе, прежде всего – в Астраханской области.
Такая неравномерность территориального распределения заболеваемости объясняется как степенью активности антропургических и природных очагов инфекции, так и реальной возможностью их выявления при отсутствии надлежащей лабораторной базы в медицинских организациях и подготовленных специалистов в первичном медицинском звене. Также следует подчеркнуть, что с переходом к частному фермерскому хозяйствованию и передачей надзорных функций на региональный уровень произошло ослабление контроля со стороны ветеринарной службы, что в свою очередь способствовало формированию скрытых очагов инфекции среди животных и вовлечению в эпидпроцесс обслуживающего персонала с возможной, без проведения своевременного лечения, хронизацией заболеваний.
Для человека основным источником инфекции является мелкий и крупный рогатый скот, у которого инфекция протекает хронически, чаще всего в бессимптомной форме. Особенно интенсивно возбудитель выделяется из организма животных в период окота и отела с молоком, мочой, калом, носовым секретом, плацентой и околоплодной жидкостью, с длительностью выделения от 20 до 40 дней.
Возбудитель инфекции – риккетсия Coxiella burnetii (Рис.1), для которой характерна высокая устойчивость к воздействию физических и химических агентов, в высохших фекалиях коксиеллы сохраняются до 1,5 лет.

Рисунок 1. Coxiella burnetii


Заражение людей возможно воздушно-пылевым путем при вдыхании инфицированной пыли, при обработке шерсти, меха, кожи зараженных животных, при этом развивается пневмония; алиментарным путем – с необеззараженным молоком или молочными продуктами; возможно контактное заражение лиц, имеющих постоянный контакт с животными (пастухи, зоотехники, ветеринары и пр.) или с продуктами животноводства (работники мясокомбинатов и молокозаводов). При алиментарном и контактном (возбудитель заносится контаминированными руками в рот) заражении развивается лихорадочное состояние без четких локальных процессов, в некоторых случаях развивается пневмония. Трансмиссивный путь передачи является крайне редким и маловероятным (переносчиками Ку-лихорадки являются иксодовые, аргасовые и гамазовые клещи). С наибольшей частотой заражение людей происходит прямо или опосредованно от сельскохозяйственных животных.
Клещи заражаются при сосании крови инфицированных животных, что неоднократно доказано в эксперименте, и длительно сохраняют в себе возбудителя. Многие виды клещей передают инфекцию из поколения в поколение, трансовариально, однако отмечается постепенное снижение их инфицированности (рассеивание) в поколениях. То есть клещи способны образовать резервуар возбудителя лихорадки Ку в природе, но при участии в циклах циркуляции крупных диких или сельскохозяйственных животных. Природные очаги не имеют эпидемиологического значения при лихорадке Ку. Трансмиссивный путь передачи инфекции имеет ограниченное значение в эпизоотологии, преимущественно обеспечивая циркуляцию возбудителя между дикими животными и птицами, в значительно меньшей мере – между дикими и домашними животными и не имеет практического значения в заражении человека.

Клинические проявления

Характерными симптомами лихорадки Ку являются: острое начало заболевания; головные, орбитальные, мышечные, суставные боли, ремиттирующий тип лихорадки (температура колеблется, но не возвращается к нормальной, быстро поднимается до высоких цифр), выраженный озноб, потливость, возможно развитие интерстициальной пневмонии при воздушно-пылевом пути заражения, гепатита, осложнения в виде тромбофлебита, панкреатита.
Инкубационный период при лихорадке Ку колеблется в пределах от 1 до 60 дней, составляя в среднем 7–10 дней.
Известный инфекционист нашей страны, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор К.М. Лобан, выделил острую, подострую, хроническую и стертую формы с оценкой тяжести течения заболевания. Чаще всего (75–85 %) лихорадка Ку протекает остро и характеризуется длительностью до 1-го месяца, регистрируется в 15–20 % случаев. Хроническое течение болезни, длительностью процесса в несколько месяцев и даже лет, выявляется у 2–5 % заболевших. Однако К.М.Лобан подчеркнул, что первично хронического течения лихорадки Ку не бывает. Обычно болезнь начинается остро и затем приобретает торпидное течение, с преобладанием поражения легких или сердца, с развитием миокардита и эндокардита. Лечение коксиеллезного эндокардита требует длительного дорогостоящего комплексного терапевтического лечения, а в ряде случаев и хирургического вмешательства.

Диагностика

Лихорадка Ку далеко не всегда диагностируется, так как у неё нет строго специфических для этой болезни клинических симптомов. Поэтому у значительной части больных эта болезнь часто ошибочно диагностируется как «токсический грипп» или «пневмония». Диагноз «Лихорадка Ку» можно поставить только на основании результатов лабораторного обследования больного.
Существуют два методических подхода к диагностике лихорадки Ку. Один из них направлен на обнаружение антител к коксиеллам, которые вырабатывает иммунная система человека и животного в ответ на заражение, другой подход направлен на обнаружение возбудителя инфекции, точнее на ДНК коксиелл.
В настоящее время в Институте имени Пастера разработаны, сертифицированы и производятся для практических лабораторий первые в России диагностические реагенты для определения лихорадки Ку методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Регистрационное удостоверение № РЗН 2019/8718 на Набор реагентов «Тест-система иммуноферментная для выявления антител класса IgG к антигенам коксиелл Бернета» (ИФА-анти-Ку-G).
Иммуноферментный анализ (ИФА) считается современным методом выявления антител к разным возбудителям. До недавнего времени в России были разрешены для диагностики лихорадки Ку только зарубежные реагенты для этого метода.
Набор реагентов, разработанный НИИ Пастера предназначен для серологической текущей и ретроспективной in vitro диагностики Ку-лихорадки (коксиеллеза) по наличию антител IgG-класса в сыворотке крови человека. Их присутствие свидетельствует об инфицированности исследуемого человека возбудителем лихорадки Ку и при наличии клинико-эпидемиологических данных позволяет диагностировать лихорадку Ку.
IgG-антитела к коксиеллам Бернета могут сохраняться в течение длительного времени после перенесения заболевания, их обнаружение при стертой клинической картине является основанием для проведения повторного исследования через 10-12 дней. Данное исследование позволяет определить наличие текущей инфекции коксиеллами, либо свидетельствует о перенесенном заболевании в прошлом.
Независимые клинические испытания Набора реагентов ИФА-анти-Ку-G показали его высокие функциональные характеристики. Их широкое применение позволит существенно улучшить диагностику лихорадки Ку и обеспечит эффективное лечение.
В Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте имени Пастера Роспотребнадзора также был разработан диагностический набор для полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий выявлять малые количества ДНК коксиелл в крови больных в первые дни болезни (Coxiella burnetii Amp), а также позволяет обнаружить их в организме заражённого животного, клещах, продуктах питания и др. Данный диагностический набор обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Применение данного диагностического набора не только улучшит диагностику лихорадки Ку в первые дни болезни, но, зная источник инфекции, позволит осуществить специфические для разных территорий меры её профилактики. В настоящее время Набор Coxiella burnetii Amp проходит стадию государственной регистрации медицинского изделия.

Лабораторными критериями лихорадки Ку являются:

• выявление ДНК возбудителя коксиеллёза методом ПЦР в клиническом материале;
• выявление антител класса IgM методом ИФА через 5-7 календарных дней от начала заболевания и выявление антител класса IgG в парной сыворотке;
• 4-кратное увеличение титра антител класса IgG в парных сыворотках.
(п.1408 СанПин 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»).

Профилактика и меры борьбы

• При работе на фермах необходимо соблюдать меры предосторожности: использовать специальную защитную одежду и индивидуальные маски; при подозрении на наличие болезни выявляют и изолируют больных животных; в хозяйстве запрещают перемещение скота, убой на мясо больных животных, использование сырого молока;
Владельцы сельскохозяйственных животных вне зависимости от форм собственности обязаны:
-выполнять требования по профилактике, своевременному выявлению заражения возбудителем коксиеллёза поголовья сельскохозяйственных животных;
-обеспечивать работающий персонал спецодеждой, средствами индивидуальной защиты, предусматривать наличие бытовых помещений на производстве (в хозяйстве);
-организовывать проведение периодических медицинских осмотров.

• Также мерами профилактики являются проведение противоклещевой обработки пастбищ, уничтожение грызунов.
• В качестве специфической профилактики используют вакцинацию людей из групп риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, зоотехники). В районах эндемичных по заболеванию Ку-лихорадкой и бруцеллезом рекомендуется планово привиться вакциной против двух инфекций одновременно. Для специфической профилактики Ку-лихорадки применяют живую вакцину из ослабленного штамма риккетсий. Её наносят накожно однократно методом скарификации. Ревакцинацию против лихорадки Ку проводят через 12 мес.

Согласно календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям
(Приложение №2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. №1122н), обязательной вакцинации против лихорадки Ку подлежат следующие категории граждан:

• Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания лихорадкой Ку.
• Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку.
• Лица, работающие с живыми культурами возбудителей лихорадки Ку.
Перед проведением иммунизации проводится медицинский осмотр всех лиц, подлежащих вакцинации (ревакцинации), с обязательным серологическим (РНИФ, ИФА, РСК и другие) обследованием. Вакцинации подлежат лица с чёткими отрицательными серологическими реакциями на коксиеллёз.
• Лицам, имеющим профессиональный риск заражения (работники животноводческих, звероводческих хозяйств, лица, занятые обслуживанием, стрижкой, забоем животных, первичной обработкой и транспортированием сырья и продуктов животноводства из этих хозяйств, работники предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства, поступающих из районов и хозяйств, неблагополучных по коксиеллёзу любого вида животных, медицинский, ветеринарный, зоотехнический и другой персонал, работающий с живыми культурами коксиелл или заражённым материалом, с больными и подозрительными на заражение коксиеллами) - прохождение диспансерного профилактического осмотра с обязательным серологическим обследованием при поступлении на работу и не реже 1 раза в год.
• Проведение информационно-разъяснительной работы среди обследуемых контингентов.

Список литературы:

• Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней";
• Приложение №2 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 6 декабря 2021 г. N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок";
• Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году»;
• Методические указания МУ 3.3.1889-04 «Порядок проведения проыилактических прививок» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 4 марта 2004 г.);
• Н.В. Рудаков, С.Ю. Зеликман, С.Н. Шпынов «Лихорадка Ку: эколого-эпидемиологические аспекты»: информационное письмо /; ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора. – Омск: Издательский центр КАН, 2021. – 28 с.;
• Яковлев Э.А., Борисевич С.В., Попова А.Ю., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В. Заболеваемость лихорадкой Ку в Российской Федерации и странах Европы: реалии и проблемы // Проблемы особо опасных инфекций. – 2015.-№4.-С.49-54.